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DR. ANTONIO CARLOS CEDIN
OTORRINOLARINGOLOGIA
RINOLOGIA
RINOPLASTIA
ATRESIA COANAL CONGÊNITA
INTRODUÇÃO
A atresia coanal congênita é uma anomalia rara descrita pela primeira vez por Joaham Roederer em 1755, e caracteriza-se pela obstrução uni ou bilateral da abertura posterior da cavidade nasal. O termo "obliteração coanal" é mais descritivo, devido às características do terço posterior do vômer, que se alarga e se encontra medialmente com o processo pterigóideo.
A atresia coanal congênita ocorre em aproximadamente 1:5.000 a 1:8.000 nascidos vivos, sendo duas vezes mais prevalente no sexo feminino.45 Quanto à lateralidade, a anomalia pode ser classificada como bilateral ou unilateral. A forma unilateral da atresia coanal congênita é a mais comum, e ocorre em 60 a 70% dos casos.
Quanto à constituição da placa atrésica, esta pode ser óssea, membranosa ou mista (ósseo-membranosa). Os primeiros estudos relatam que em 90% dos casos a placa atrésica era óssea e em 10% era membranosa. Estudos recentes evidenciaram que 70% das atresias são mistas, não havendo apenas uma membrana obliterando a coana, mas também a medialização das apófises pterigoides e da parede lateral do nariz.
A placa atrésica apresenta como limite superior a superfície inferior do corpo do esfenoide; como limite lateral, as lâminas pterigoides mediais; como limite medial, o vômer e, como limite inferior, a porção horizontal do osso palatino.
ETIOLOGIA
Teoricamente, a atresia da coana ocorre por um erro da embriogênese entre a quarta e a décima primeira semanas de idade gestacional. Sua embriogênese ainda não está totalmente esclarecida, apesar das várias hipóteses ja descritas. As teorias mais aceitas são as seguintes:
-
falta de reabsorção da memorana bucotaringea;
-
permanência da membrana nasobucal de Hochstetter;
-
alteração na orientação das células mesodérmicas que irão constituir a cavidade nasal (teoria de Hengerer e Strome).
Cita-se também, como causa da atresia coanal congênita, a fusão dos processos palatinos com o septo e com a base do osso esfenoide, resultando no aspecto em delta visualizado nas tomografias axiais.
LEMBRAR
Novas teorias relacionam distúrbios do metabolismo da vitamina A à etiologia da atresia coanal. O ácido retinoico é metabolizado a partir da vitamina A pela retinaldeído desidrogenase, e é indispensável para a ontogênese de diversos tecidos. Experimentos em cobaias evidenciaram que a supressão da síntese de ácido retinoico pela falta de reinaldeído desidrogenase 3 causaram malformações restritas à área ocular e nasal.
Estudos recentes relacionam ocorrência de atresia coanal em crianças não sindrômicas nascidas de mães com hipertireoidismo tratadas com etionamida. Aparentemente, tanto o elevado nível de tireotropina dessas pacientes - causando alteração na expressão do fator de crescimento fibroblástico (FGF) e fatores angiogênicos - como também a própria medicação levariam a essa malformação.
A atresia coanal congênita é considerada um sinal de alerta, pois está associada a outras malformações congênitas em 41 a 72% dos casos. Dentre as malformações que podem ocorrer, destacam-se as seguintes:
-
malformações cardíacas;
-
malformações craniofaciais;
-
palato fendido;
-
malformações nas mãos, nos dedos e nos ouvidos;
-
retardo do crescimento;
-
fistula traqueoesofágica;
-
anormalidades musculoesqueléticas.
A atresia coanal congênita também pode ser um dos achados nas síndromes de Down, Treacher-Colins, Apert e Crouzon, entre outras. Pagon, em 1981, cunhou o acrônimo CHARGE para definir esta associação sindrômica, com as iniciais em inglês de coloboma ocular, heart defect, atresia choanae, retarded growth and development, genital hypoplasia and ear anomalies/deafness (colo-boma ocular, malformação cardíaca, atresia coanal, retardo no crescimento e no desenvolvimento, hipoplasia genital e anomalias auditivas/surdez).
Blake e Prasad relatam critérios maiores e menores, considerados por especialistas em 1998, os quais enquadram os pacientes na síndrome de CHARGE. Os critérios maiores seriam definidos como os quatro Cs, que compreendem as seguintes malformações: choanal atresia, coloboma, characteristic ears and cranial nerve anomalies (atresia coanal, coloboma, características auditivas e anomalias do nervo craniano). Os critérios menores seriam as outras malformações. Dessa forma, pacientes portadores dos quatro critérios maiores ou três maiores e três menores, estariam enquadrados na síndrome de CHARGE.
Estudos antigos, baseados em critérios clínicos, relatam que 30% das crianças com atresia coanal têm síndrome de CHARGE. Entretanto, alterações detectadas no gene CHD7 foram identificadas em 67% dos pacientes com CHARGE, possibilitando um novo critério para sua caracterização.
A participação do gene CHD7 é desconhecida.
Desde o primeiro relato de tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita, em meados do século XIX, diferentes acessos e técnicas foram descritos. Entretanto, ainda não há consenso na literatura a respeito da técnica ideal para o tratamento dessa malformação.
A principal complicação do tratamento da atresia coanal é a reestenose. As estatísticas dos índices de reestenose na literatura variam de 9 a 36%, com uma média de quatro a seis reoperações por paciente. Os principais procedimentos cirúrgicos usam os acessos transnasais (endoscópico ou microscópico) e transpalatinos. Apesar disso, a escolha entre os dois acessos e também o uso de procedimentos auxiliares, como moldes, dilatações e mitomicina C, permanecem controversos.
A principal complicação do tratamento da atresia coanal é a reestenose. As estatísticas dos índices de reestenose na literatura variam de 9 a 36%, com uma média de quatro a seis reoperações por paciente. Os principais procedimentos cirúrgicos usam os acessos transnasais (endoscópico ou microscópico) e transpalatinos. Apesar disso, a escolha entre os dois acessos e também o uso de procedimentos auxiliares, como moldes, dilatações e mitomicina C, permanecem controversos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da atresia coanal congênita pode ser clínico, endoscópico ou radiológico.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O quadro clínico da atresia coanal congênita depende da sua lateralidade. Quando a atresia coanal é unilateral, raramente se apresenta como obstrução nasal grave, podendo passar despercebida na infância. Geralmente, há apenas leves sintomas de obstrução e rinorreia persistentes do lado atrésico. Os sintomas respiratórios não são intensos e não trazem risco ao recém-nascido.
Pode ser tratada por muito tempo como rinopatia obstrutiva crônica e ser casualmente diagnosticada na idade adulta, ao exame otorrinolaringológico.
A atresia coanal bilateral se apresenta, no recém-nascido, como um quadro emergencial. Deve-se suspeitar dessa malformação caso o bebê apresente sinais de asfixia e cianose que melhoram com o choro, podendo evoluir rapidamente para insuficiência respiratória grave. Isso ocorre porque os neonatos são respiradores nasais obrigatórios até a terceira semana de vida, e mais de 50% deles dessaturam quando estão com as narinas obstruídas.
O quadro de atresia coanal bilateral poderá levar ao óbito caso não sejam tomadas as medidas de urgência necessárias.
Alguns testes podem ser utilizados para a investigação da patência das coanas, como a passagem de cateter nasal até sua visibilização na orofaringe, a imagem condensada do ar expirado em espelho colocado em frente as narinas, gotas de azul de metileno nas cavidades nasais para verificar sua passagem para a garganta e o movimento de fio de algodão frente às narinas com a boca fechada são testes que, quando negativos, sugerem alteração da permeabilidade coanal.
O imitancimetro automatico também foi utilizado por Effat como ferramenta de triagem nos casos suspeitos de atresia coanal.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
O nasofibroscópio flexível pode ser usado após a limpeza das cavidades nasais por sucção. É uma ferramenta de grande importância, já que permite a visibilização direta da atresia coanal. É um instrumento pouco invasivo e que permite a completa análise da obliteração e de toda a cavidade nasal, o que ajuda no planejamento pré-operatório.
A Figura 1 apresenta o aspecto endoscópico da atresia coanal esquerda.
Figura 1 - Aspecto endoscópico da atresia coanal esquerda.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
O estudo radiológico simples com o uso de contraste instilado nas cavidades nasais, na incidência de Hirtz ou em posição de perfil, pode ser útil apenas para verificar a permeabilidade das coanas para a rinofaringe. Entretanto, não possibilita determinar a constituição desta imperfuração.
Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) é o procedimento de escolha para a avaliação da atresia coanal congênita, não só para o correto diagnóstico, mas também para a determinação de sua constituição, o que facilita o planejamento cirúrgico. É importante, antes da realização do exame, proceder-se à adequada limpeza da cavidade nasal, pois, muitas vezes, é difícil distinguir radiologicamente o muco retido na placa atrésica.
Adicionalmente, a TC permite o diagnóstico diferencial com outras causas de impermeabilidade nasal, como desvios septais, tumores, pólipos, hipertrofias de cornetos e estenose da abertura piriforme. Além disso, pode evidenciar outras malformações, como a meningoencefalocele.
Usualmente, o aspecto tomográfico das atresias é de estreitamento posterior das cavidades nasais, mediante alargamento da porção posterior do vômer e das lâminas mediais das pterigoides que, nas bilaterais, aproximam-se medialmente, promovendo o característico aspecto em delta observado nas incidências axiais (Figura 2). Esta configuração óssea pode complementar sua fusão central com tecido ósseo, configurando as atresias puramente ósseas, ou com tecido mucoso, formando as atresias mistas.
Figura 2 - Aspecto tomográfico da atresia coanal bilateral.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A investigação da obstrução nasal ou pós-nasal no neonato deve levar em consideração os seguintes diagnósticos diferenciais:
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hipertrofia adenoideana;
-
corpo estranho;
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deformidade traumática do septo nasal por trauma de parto;
-
stuffy nose syndrome (síndrome do nariz obstruído);
-
meningoencefalocele;
-
tumores, como cisto dermoide, hamartoma, glioma, cordoma e rabdomiossarcoma.
Em relação ao diagnóstico diferencial da atresia coanal congênita, deve-se lembrar também das alterações laríngeas, como a laringomalácia, as quais, assim como as atresias bilaterais, acarretam grande estresse respiratório no recém-nascido.
TRATAMENTO
GERAL
As atresias unilaterais podem, muitas vezes, ser diagnosticadas tardiamente, por se tratar de pacientes oligossintomáticos, nos quais não há sintomas característicos ou que ofereçam riscos. Seu tratamento não necessita ser precoce e pode ser determinado pelo desconforto causado pela presença persistente de secreções na cavidade nasal obstruída.
O agravamento da dificuldade respiratória nos episódios de infecções de vias aéreas superiores também pode complicar as crianças com associação de atresia unilateral e malformações cardiovasculares, determinando, desta forma, urgência na sua reparação cirúrgica.
Nos casos bilaterais, o recém-nascido necessita de tratamento emergencial, pois a maioria evolui rapidamente para insuficiência respiratória grave. Isso se deve ao fato de a respiração oral nos recém-nascidos ocorrer somente ao redor da terceira semana de vida, tornando-os respiradores nasais obrigatórios. Entretanto, os relatos de atresia bilateral em adultos indicam que alguns raros neonatos podem respirar pela boca.
Nos casos de atresia coanal bilateral, a abordagem é emergencial. O objetivo primário deve ser a manutenção da permeabilidade do trato respiratório superior por meio de entubação orotraquea, cânula de Guedel ou chupeta de McGovern. Esse procedimento inicial permite o ganho de tempo para avaliar adequadamente a malformação e aguardar condições ideais para o tratamento cirúrgico definitivo.
CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita é um dos procedimentos mais desafiadores da otorrinolaringologia pediátrica.
Ressalta-se que a atresia coanal é uma emergência clínica e uma urgência cirúrgica. Ou seja, deve-se realizar o procedimento cirúrgico, especialmente nos recém-nascidos com atresia bilateral, após sua estabilização clínica.
O primeiro tratamento cirúrgico para a correção da atresia coanal congênita foi realizado por Carl Emmert em meados do século XIX. Ele empregou o acesso transnasal e um trocarte com cânula que perfurava a placa atrésica. Esse acesso, à época, representava grande risco de penetração no espaço pré-vertebral, devido às condições técnicas precárias dos equipamentos cirúrgicos. Por essa razão, essa cirurgia foi abandonada durante muito tempo.
Desde então, diferentes técnicas e abordagens têm sido descritas. Vários destes tratamentos cirúrgicos são acompanhados de procedimentos adjuvantes, como moldes, dilatações, antimitóticos, e outros. Entretanto, ainda não existe consenso sobre qual o tratamento ideal para esta malformação.
A literatura é unânime apenas em considerar que o tratamento cirúrgico da atresia coanal congênita bilateral deve ser realizado o mais precocemente possível.
O tratamento ideal deve:
-
promover adequada patência funcional das coanas no longo prazo;
-
evitar injúria a qualquer estrutura em desenvolvimento;
-
ter curto tempo de cirurgia e de hospitalização;
-
apresentar mínima morbidade e mortalidade.
As principais técnicas cirúrgicas descritas utilizam dois principais acessos - o transpalatal e o transnasal.
O acesso transpalatal foi primeiramente descrito por Brunk em 1909. Esse procedimento e suas variantes técnicas de incisões palatais permaneceu durante anos como a técnica de eleição para o tratamento da atresia de coanas. O acesso transpalatal, adequado para uma época sem os recursos atuais de endoscopia nasal, oferece visão ampla do campo operatório. Entretanto, esse acesso pode provocar alterações do crescimento do maxilar e repercussões na oclusão dentária, além de ter tempo cirúrgico longo, possibilidade de sangramento e de fístulas oronasais decorrentes de lesão do pedículo da artéria grande palatina que levam à necrose do retalho mucoso do palato.
O acesso transpalatal, portanto, não é um acesso recomendado para crianças menores de 6 anos.
Alguns autores ainda o utilizam por preferências pessoais, em casos revisionais e em situações de dificuldade de acesso transnasal, como nas malformações craniofaciais com estreitamentos nasais importantes.
O acesso transnasal é considerado um procedimento que oferece bons resultados. Permite visão direta do campo operatório, menor tempo cirúrgico e mínimo sangramento, além de não comprometer o crescimento facial.
À época dos primeiros relatos cirúrgicos para tratamento da atresia coanal congênita, o acesso transnasal era utilizado para a puntura da placa atrésica com trocarte. Atualmente, a puntura ainda é utilizada por alguns autores em neonatos, mas com auxílio dos modernos recursos de videoendoscopia e instrumentais apropriados para microcrurgia endonasal.
Em decorrência da morbidade do acesso transpalatal e da evolução da cirurgia endonasal, de início, sob microscopia e, depois, por endoscopia videoassistida, a maioria dos cirurgiões passou a preferir o acesso transnasal para a correção das atresias coanais. Seja para simples puntura e colocação de moldes, seja para ressecções mais extensas das áreas ósseas, essa via oferece, com o emprego da endoscopia, visão direta do campo operatório em todos os ângulos, permitindo ressecções da porção posterior do septo, da placa atrésica e de pterigoides mediais com mínimo trauma aos tecidos circunjacentes.
LEMBRAR
A abordagem transnasal não afeta o crescimento maxilar, além de evitar maloclusão e alterações estéticas da face. Como o trauma cirúrgico é menor, há rápida recuperação pós-operatória e menor tempo de hospitalização. Nesses casos, a reintrodução da alimentação por via oral pode ser feita no pós-operatório imediato, porque esse procedimento cirúrgico não agride a cavidade bucal.
Desde a década de 1980, o endoscópio tem se afirmado como importante ferramenta no tratamento cirúrgico da atresia coanal, facilitando o acesso transnasal. Com o passar dos anos, nota-se a crescente tendência dos autores em optar por seu uso. Isso decorre tanto do ganho de experiência dos cirurgiões como da evolução do instrumental cirúrgico e da qualidade dos equipamentos de videoendoscopia.
Muitas variantes técnicas do tratamento da atresia coanal por acesso transnasal vêm sendo publicadas. A utilização de laser, debridadores e fresas para as remoções ósseas varia de acordo com cada autor. Há frequentes inovações nas técnicas cirúrgicas observadas na literatura com o objetivo de alcançar melhores resultados de longo prazo e menores índices de recorrência.
O KTP laser é utilizado tanto nos procedimentos cirúrgicos primários quanto nos casos revisionais. No entanto, ainda não há evidência de suas vantagens na prevenção da reestenose.
Deve ser cauteloso o emprego de fresa para ressecções ósseas, assim como cautério elétrico e de radiofrequência para hemostasia. O aquecimento tecidual adjacente provocado por seu uso pode acarretar risco de necrose das mucosas, osteítes e sinéquias, com consequente reestenose.
Talvez a alta incidência de falhas nos procedimentos cirúrgicos seja explicada por dois motivos.
O primeiro é inerente à técnica de puntura utilizada em muitos serviços, que promove sinéquias extensas e reossificações locais proporcionadas pelo próprio procedimento e agravadas pelos moldes; o segundo, pela opção de dilatações e reintrodução destes moldes como procedimentos de revisão desses casos.
A principal complicação cirúrgica é a estenose coanal pós-operatória. Na literatura, as taxas de reestenose variam de 9 a 36%. Aparentemente, as mais altas taxas de reestenoses estão relacionadas às faixas etárias mais jovens e à bilateralidade da imperfuração. A utilização ou não de moldes e as particularidades técnicas do procedimento cirúrgico e dos cuidados pós-operatórios também são considerados como fatores de influência no resultado do tratamento.
As Figuras 3A e B representam as incisões na mucosa da parede faríngea da atresia bilateral e rotação e fixação com cola de fibrina dos retalhos da mucosa.
Figura 3 - A) e B) Representação das incisões na mucosa da parede faringea da atresia bilateral e rotação e fixação com cola de fibrina dos retalhos da mucosa.
Fonte: Cedin e colaboradores (2006).
As Figuras 4 e 5, a seguir, representam, respectivamente, a incisão na mucosa septal contralateral e na mucosa da face faringea da atresia unilateral, e a rotação e fixação com cola de fibrina dos retalhos da mucosa sobre as áreas cruentas na atresia unilateral.
Figura 4 - Representação da incisão na mucosa septal con-tralateral e na mucosa da face faringea da atresia unilateral.
Fonte: Cedin e colaboradores (2006).
Figura 5 - Representação da rotação e fixação com cola de fibrina dos retalhos da mucosa sobre as áreas cruentas na atresia unilateral.
Fonte: Cedin e colaboradores (2006).
As complicações intra e pós-operatórias das técnicas transnasais endoscópicas parecem ser menores em comparação às descritas na transpalatina. No entanto, os resultados dos autores que empregam o acesso transnasal com diferentes procedimentos diferem entre si em relação ao índice de recorrência.
Os parâmetros de sucesso cirúrgico geralmente se baseiam no restabelecimento do conforto respiratório para as atividades habituais, como sono e alimentação, relatados pelos cuidadores ou profissionais responsaveis. A medida de evolução principal é a "patência" da coana, apesar de não existir uma definição padrão de "patência". As dimensões coanais podem sofrer certo grau de redução pós-cirúrgica, mas suas dimensões anatômicas ligeiramente diminuídas nem sempre acarretam grau de dificuldade respiratória importante.
São raros os estudos com medidas objetivas da evolução, como as de dimensão das novas coanas ou a rinometria. Outras medidas, como número de reoperações, tempo de permanência dos moldes e sintomas, são relatadas de forma variável por diferentes autores. A interpretação da evolução, às vezes, se torna mais difícil porque o desenvolvimento global das crianças é determinado por outras comorbidades associadas à atresia coanal, como as malformações cardiovasculares e craniofaciais.
LEMBRAR
Muitos autores consideram bom resultado a resolução da atresia após múltiplos procedimentos adjuvantes, como dilatações, reintroduções de moldes por semanas ou uso de mitomicina C. O elevado número de procedimentos observado na literatura para obter o resultado final esperado tem sido aceito, de modo resignado, como normal por vários autores.
Na procura de procedimento resolutivo em tempo cirúrgico único, com menor morbidade e embasado em conceitos fisiológicos de reparação tecidual, Beinfield, em 1959, preconizou o uso de retalho da mucosa faríngea em incisão estrelada para a proteção das áreas desnudas na correção da atresia.
Ogusthorpe, em 1982, e Stankiewicz, em 1990, com o mesmo objetivo de Beinfield, descreveram a confecção de retalhos de mucosa faríngea da atresia e do septo nasal para a proteção das áreas cirúrgicas cruentas das ressecções ósseas das coanas, com bons resultados em suas séries de casos. Rudert, em 1999, também relatou técnica com retalhos da mucosa faríngea da atresia para o recobrimento da área cirúrgica, e utilizou cola de fibrina para sua fixação.
Publicações recentes que preconizam o acesso transnasal assistido por endoscopia e o uso de retalhos mucosos de septo nasal ou de mucosa faríngea da imperfuração para proteção das áreas ósseas cruentas, relatam menores índices de reestenos e ausência de complicações.
Esses aspectos técnicos dispensariam o uso de moldes, diminuindo o índice de insucesso e a necessidade de reintervenções.
Todos esses autores seguiram o princípio de técnica cirúrgica em que a utilização de retalhos para o recobrimento e proteção de tecidos cruentos expostos nas áreas operatórias favorece a rápida reparação cicatricial. Esses conceitos podem ser extrapolados para a cirurgia das atresias coanais, em que se ressecam o septo posterior, as placas atrésicas e parte das pterigoides mediais, deixando expostas todas essas áreas para sofrerem, a seguir, o processo natural de reparação tecidual das mucosas. Porém, com a proteção das áreas ósseas desnudas com mucosa vascularizada, evita-se o processo de granulação que precede a reparação natural desses locais, que parece ser o processo responsável pela formação das sinéquias e posterior reestenose.
Esta fase da reepitelização coanal se processará com maior rapidez de cicatrização local, menor acúmulo de secreções e menos infecção. Com esse recurso, pretende-se diminuir as recorrências e, portanto, a necessidade de múltiplas reoperações.
Cedin e colaboradores relatam o uso de retalhos de mucosas de septo e de parede faríngea da atresia fixados com cola de fibrina, dispensando o uso de moldes no pós-operatório (ver Figuras 3-5).
LEMBRAR
Ainda não há consenso na literatura sobre as vantagens do uso de retalhos na cirurgia da atresia coanal para a prevenção de recorrências. A análise dos resultados nos diversos estudos fica prejudicada porque muitos não descrevem os detalhes técnicos das diferentes cirurgias empregadas, agrupam pacientes tratados por essas diferentes cirurgias, com ou sem procedimentos adjuvantes, e englobam todos eles, sem distinção para o resultado final.
Em meio às conjecturas dos autores quanto aos fatores de influência no prognóstico desfavorável da cirurgia da atresia coanal, alguns ainda consideram o uso de retalhos desnecessário e de difícil execução por via endoscópica transnasal, especialmente nos recém nascidos. Entretanto, as publicações dos resultados dos autores cujos tratamentos empregam retalhos em suas técnicas mostram que as suas recorrências são poucas. Eles advogam que, empregando-se equipamentos cirúrgicos adequados e havendo bom treinamento em cirurgia endonasal videoassitida, essa doença, em pequenos pacientes, não oferece maior complexidade do que outras mais graves de base de crânio, que também são tratadas com sucesso pelas reconstruções por retalhos pediculados.
USO DE MOLDES
Estudos atuais demonstram que o uso de moldes em suas diferentes configurações e materiais descritos, além de causar desconforto e lesões aos tecidos circunjacentes, proporciona acúmulo de secreções, infecções e estímulo à granulação tecidual. Esses estudos sugerem também que seu emprego promove maior propensão a sinéquias e reestenose coanal.
Não existe uniformidade de conduta dos autores que utilizam moldes no que se refere a seu tempo de permanência, que varia de um dia a várias semanas, de acordo com cada autor. Além disso, exige de dias a semanas de constante atenção por parte dos familiares e profissionais para cuidados de higiene, devido ao acúmulo de secreções e formação de crostas. Isso ocasiona desconforto para os pacientes, familiares ou cuidadores, e parece que nem sempre se reverte em real benefício quanto aos resultados esperados.
Pela literatura, não se conseguem dados convincentes que orientem a utilização dos moldes. Pode-se supor, no entanto, com base em principios de fisiologia da cicatrização, que seu trauma sobre áreas cirurgicas cruentas seja mais danoso do que em regiões normalmente protegidas por tecidos que as recobrem. Sendo assim, estes seriam mais perniciosos e proporcionariam mais reestenose quando usados em cirurgias onde os locais desprotegidos dos tecidos que os revestem estiverem em contato com estes corpos estranhos, que estimulariam proliferação tecidual exacerbada.
DILATAÇÕES
As dilatações pós-puntura, segundo o relatado de autores, após a retirada dos moldes, são realizadas por várias vezes, até a obtenção da permeabilidade coanal satisfatória. Nota-se que, nestes estudos, os autores não consideram como insucesso as reestenoses dos primeiros procedimentos.
MITOMICINA C
Outro recurso adjuvante utilizado para diminuir as falhas cirúrgicas é a mitomicina C, a qual é usada com o intuito de minimizar a proliferação fibroblástica e, consequentemente, reduzir a possibilidade de falha cirúrgica. Seu emprego decorre da experiência de uso em outras áreas, como a oftalmologia e a laringologia. A mitomicina C tem sido utilizada em procedimentos primários tanto quanto em cirurgias revisionais.
Trabalhos recentes randomizados e controlados não demonstram vantagens do emprego da mitomicina C na cirurgia da atresia coanal. Além disso, há que se ressaltar sua potencialidade oncogênica quando utilizada em recém-nascidos.
CONCLUSÃO
Atualmente, a suspeita diagnóstica da atresia coanal congênita baseia-se no quadro clínico apresentado por esta malformação. O diagnóstico é confirmado por meio de exame nasofibroscópico e TC.
O tratamento da atresia coanal unilateral consiste apenas na limpeza de secreções nasais, postergando-se a correção cirúrgica para uma idade mais adequada para cada caso. Nos casos bilaterais, recomenda-se, como tratamento inicial, a manutenção da perviedade das vias aéreas superiores com uso de cânula de Guedel ou chupeta de McGovern, e, raramente, entubação orotraqueal. Com esse cuidado, aguardam-se as condições ideais do paciente para a correção cirúrgica definitiva.
O acesso cirúrgico mais empregado atualmente é o transnasal assistido por videoendoscopia, que proporciona menor morbidade e maior resolutividade. Diversas técnicas para a remoção da placa atrésica são descritas por autores que advogam as vantagens de cada uma delas.
Nota-se, na literatura recente, que alguns autores que optam pelo uso de retalhos de mucosa para proteger as áreas cruentas decorrentes da ressecção da placa atrésica, observaram menor índice de reestenose, menor necessidade de reoperação e patência funcional satisfatória das coanas em longo prazo.